TOPIC冨永の活動、講演、講座、メディアへの寄稿、
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　高度化された医療は、健康に資するという理由で患者への提供が推奨されています。これは全くの善意によるものであろうが、医療の発達によって過酷な治療・副作用に苦しむ患者だって増える可能性があります。より全身状態が悪い状況においても打てる手はあるという理由でハイリスクな治療が進められ、最期の時が「天寿の全う」ではなく「病気への敗北」に移行しているのも事実であると思います。高度化した医療は、やらなければ最期を迎える患者に対して、「ハイリスク」であるがやってみる価値があると思われる治療の選択肢を提供し続ける。「お迎えが来た」という自然な死は、医療が発達するほどに失われていく。健康や寿命の延伸以外の価値を追求するという、患者と医療者の意志がなければ、治療は持続されるという構造が存在しています。

（ⅱ）医師が過剰医療を生み出す構造の把握

C . 病院の6割が赤字

医師が過剰医療を生み出す誘因となっている構造として、病院の経営状態が挙げられます。実に6割以上の病院の経営が赤字であり、多くの病院がより儲けるためというよりも破綻しないために収益を上げなければならないというインセンティブが存在していることが示唆されています。
病院の経営が赤字であるということは、病院が必要とするランニングコストに対して、収益（診療報酬）が不足していることに起因しています。このことは、医療が供給過多である可能性を示しています。

一方で、医療需要は一定ではなく、例えば最も我が国で死亡者が多い月（12月）と少ない月（6月）では1.4倍の差があり、単純に考えると、12月の医療需要に対応するように経営すれば、6月には30％近く供給過多になってしまうことになります。また、Covid-19などの流行感染症や災害時の医療を考えると、医療需要の急な高まりに対応するためには病院は一定数の空室をも有しておくことも必要と言えます。また、高齢化が進み多死社会を控える我が国で医療の需要は年々増加することが予測されるため、医療の供給過多は将来の医療需要に応えることにも貢献しうると考えます。

病床稼働率は病院の種別によるものも、8割〜9割が経営上の目標とされることが一般的です。しかし、過剰医療を生み出す原因になることと、医療需要の高まりに対応するために一定の空室を確保しておくべきという観点からは、病床稼働率を目標にすることや赤字を問題視すること自体が生み出す不合理の是正が必要なのではないでしょうか？

D.　生権力の呪縛

次に、医師の仕事を支える政治的な権力が医師を縛っているという側面があります。
医師法の第一条には、「医師は、医療及び保健指導を掌ることによつて公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な. 生活を確保するものとする」とあります。もちろん、健康の定義は多義的であり、身体だけでなく、精神・社会的または実存（スピリチュアル）な健康もその中に含みうるものですが、この医師法の重要な法的特性は、医師が働く正当性はどこにあるのか？という点にあります。

医師は、手術をしたり投薬をしたりと身体に侵襲的な、時に致命的な転機をもたらす医療行為を行うことができます。医師以外が行ったら、これらは犯罪行為になるのですが、医師は健康のためであれば、患者の体をメスで「ずたずたに」切り裂くこと（＝手術）も可能なのです。

それは何故かというと、国家がこのような行為をする医師を雇う権力を有しているからです。

つまり、現代の国家には、国民を健康にする権力、世の中の公衆衛生を高める権力を持っているということになります。この権力のことを生権力と言います。生権力は、国民の生殺与奪を決定できる権力の派生であり、国民の生を管理し死・健康の毀損・公衆衛生上の荒廃を制限する権力と解釈することができます。

そうすると、困るのは国民の健康と幸福が一致しないケースです。
生権力は、基本的にゾーエ（身体としての生）を生かすために働きます。即ち、防ぎうる死は防がなければならないという至上命題が医師には降り掛かっています。
これに対抗する権力は、患者の自己決定権ですが、自殺幇助が違法であるように、死をめぐる患者の自己決定権は限定的です。

（生を治める術としての近代医療: フ-コ-『監獄の誕生』を読み直す　現代書館）

この構造が際立つのが、「一度始めた治療をやめられない問題」と「救急車できた患者は救命されてしまう問題」です。どちらも、患者の命を救うことはできても、患者に望まない最期の時間を強いる可能性があります。さらに、患者の意思決定が認知症などで困難な場合にはこの問題はより難しくなります。

D-1．「一度始めた治療をやめられない問題」

一度始めた治療をやめられない問題は、ある疾患を抱えた患者に対して酸素投与や投薬、人工呼吸器などの治療を開始し始めた場合、その治療をやめるという判断を行うことがとても難しいという問題です。始めた治療によって患者が生きている場合、その患者は防ぎうる死としてみなされます。一方で、その治療をやめることは、積極的に患者を死に向かわせることになり、かなりハードルの高い選択となります。患者や家族が治療上の苦痛を理由に治療をやめたいと伝えても、実際にはやめると医師側が選択しづらい構造があります。この問題は、自殺幇助・安楽死・尊厳死などのキーワードで議論される非常に繊細なテーマと言えます。

D-2．「救急車できた患者は救命されてしまう問題」
救急車で救急外来に受診された患者は、その時点で救命の意志があるものと見做されます。救命のための治療をされた場合、救命はできたものも、管に繋がれ、家に帰れない、長い入院生活の先に望まない死を迎えるというケースは少なくありません。救急車を呼んだ家族・本人・友人も助けた医療者にも罪はないと思いますが、これも一度始めた医療行為はやめがたい＝防ぎ得る死は防がなければならないという文脈の中で、患者の幸福と健康が矛盾し得るケースです。

これらの問題は、医療における意思決定の困難さを象徴していると言えるでしょう。患者・家族は善意で、医療者も善意と生権力によって、不可抗力的にこれらの矛盾に直面することが多くあります。幸福とは何か？、善とは何か？という哲学的な問いを前に、法改正を含め慎重な議論が必要な課題とされています。

（ⅲ）活路は何処に？

　私が本研究の成果が社会に与える影響として期待するのは、近代化して発達した医療と私たちがどのように向き合い、助け合って生きて、人間としての一生を全うするのか？という現代の人類にとって最重要な問いの一つに貢献することに他なりません。
人は必ずなくなるものです。生命の歴史を辿ると、20億年ほど前に古細菌に細菌が飛び込んだたった一回の奇跡（細胞内共生）によって、真核生物ができた時に、私たちは豊かな生と引き換えに「死」ができました。

豊かな生とは、多細胞で生きることによる生命の遥かな多様性と有性生殖に他なりません。これらは、ミトコンドリアの誕生によってもたらされたのですが、このミトコンドリアが真核生物にもたらしたもう一つの運命が死であったのです。真核生物は、自分は死ぬがパートナーと助け合って子孫を残すことで、生命を繋ぐという生存の摂理を、20億年前より担ってきました。
私たち人間もまた、この生・性・死という３つの運命の中に生き、命を繋いでいます。

（ミトコンドリアが進化を決めた　みすず書房）

さて、死という運命をどのように捉えたらいいのでしょうか？
この問いに示唆的な見解として、終末期医療の実践者であった医師 中村仁一氏（1940年 – 2021年）は、ベストセラーとなった「大往生したけりゃ医療と関わるな『自然死』のすすめ」の中で、寿命による死＝「自然死」の仕組みについて解説しています。

中村氏は、自然死の実態は「餓死」即ち「飢餓」と「脱水」であるといいます。そしてこの終末期における飢餓は、生命力が弱ったことで食事を受け付けなくなる生理的なものであって、一般の飢餓という非常に辛いものとは異なるとして主張しています。飢餓では、「脳内にモルヒネ様の物質が分泌され、いい気持ちになって幸せムードに満たされると言います」とし、脱水では「血液が濃く煮詰まることで、意識レベルが下がって、ぼんやりした状態」になると、中村氏は述べています。さらに、死の間際になり呼吸状態が悪くなることで、「酸欠状態でモルヒネ様物質」が産生され、二酸化炭素が貯まることについては「炭酸ガスには麻酔作用があり、これも死の苦しみを防いでくれています」と述べています。

この見解の一部始終が医学的に統一的な見解であるかは議論があると思われますが、一定以上共有されたこの終末期に対する見解は、生命が「死」を予め想定し、その苦しみから本人を救うメカニズムを有しているという驚くべき生命の性質を私たちに提示しています。
人体がそもそも、死に抗う生理メカニズムだけではなく、死に向かっていく段階に応じて苦痛を取り除く、死に合目的的なメカニズムを有しているのであれば、死を最期の時まで避ける延命的な医療行為は生命の原理に逆行しているとさえ言えるかもしれません。
この死に合目的な生理メカニズムについての解釈は深化の余地があるでしょうが、終末期において延命よりも重要なものがあるという見解は、一般的な終末期医療においても共有されているし、この衆知は国民の死生観を深めることに貢献するのではないかと考えます。